自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等。

    被告人：姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄。

　　案由：被告人被控告的罪名。

　　诉讼请求：

　　1． 追究刑事责任

　　2． 要求民事赔偿

　　事实与理由：

    具体事实及理由

　　证据和证据来源，证人姓名和住所：          

　　此致

XX市X区人民法院

　　                                          自诉人：
　　                                          代书人：
　　                                          X年X月X日

　　附：本诉状副本 份