反诉状

    反诉人（本诉被告）：_______（自然人应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、工作单位、住所、身份证号码）。
    委托代理人：_______（若没有工作单位，应写明其姓名、性别、出生年月日、住所）。
    反诉人（本诉被告）：_______（法人或其他组织的应写明全称、住所地）。
    法定代表人或负责人：_______（姓名、职务、联系电话）。
    单位工商登记核准号、企业性质、经营范围、方式、开户银行、帐号。
    委托代理人：_______（若有工作单位，应写明其姓名和工作单位）。
    委托代理人：_______（若是律师，应写明其姓名和所属的律师事务所）。
    被反诉人（本诉原告）：_______（参照反诉人的写法）。
    反讼请求：________________________________________________________
    1、请求的理由：（主要指本案的法律关系及法律上的因果关系等）
    2、提供的证据：
　　　（1）证据之一：1）名称或编号：......；2）内容、性质及来源......；3）证明对象......。
　　　（2）证据之二：......
    3、请求的依据：（主要指反诉人认为本案应当适用的法律依据等）......
　
　　　　　 此致

　　　　　　　　　　　 人民法院
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 _______年 ___月___ 日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　______________________
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（签名或盖章）